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  在瘧疾流行區(qū)，惡性瘧危害嚴(yán)重，那在已經(jīng)消除瘧疾地區(qū)和非瘧疾流行區(qū)是不是就沒有危害了呢？

  答案是否定的。瘧原蟲進(jìn)入人體后，需要先在肝臟內(nèi)發(fā)育一段時間，然后才侵染人血液紅細(xì)胞。血液中原蟲數(shù)量達(dá)到一定密度（發(fā)熱閾值）時，人體開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床癥狀（進(jìn)入人體至出現(xiàn)癥狀為瘧疾的潛伏期）。從瘧疾流行區(qū)返回消除或非瘧疾流行區(qū)的潛伏期患者（輸入病例），若是第一次感染，其對瘧疾的了解是陌生的。消除和非瘧疾流行區(qū)的大多數(shù)醫(yī)生因常年遇不到瘧疾病例，通常也都是“新手”。但患者體內(nèi)瘧原蟲卻依然“惡”。

  增殖速率快，耽誤不起

  瘧原蟲對人體的傷害程度與其在人血液中的密度密切相關(guān)。瘧原蟲在人血液期采用的增殖方式為裂體增殖，該方式不需要兩個個體之間的交配或受精過程，可以節(jié)省大量的時間和能量，快速擴(kuò)大個體數(shù)量[1]，獲得先機(jī)。具體過程為細(xì)胞核先進(jìn)行連續(xù)的分裂，然后細(xì)胞質(zhì)再分裂，包繞在每個核的周圍，形成許多裂殖子,即個體通過自我分裂產(chǎn)生多個與原始個體具有相同遺傳信息的后代^[2-3]。

  惡性瘧原蟲是4種原蟲中增殖速率最快的。首先是其增殖周期相對較短。三日瘧原蟲一個增殖周期為72小時，間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲為48小時,惡性瘧原蟲為36-48小時。再者，惡性瘧原蟲一次增殖的后代數(shù)量較多。一個三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲成熟裂殖體中含裂殖子4-12個裂殖子，而惡性瘧原蟲為8-40個，以16-24個常見^[1，4-5]。

  舉例來說明一下惡性瘧原蟲在人體內(nèi)的增殖速率。惡性瘧原蟲的發(fā)熱閾值為500-1300個蟲/微升血[1]。以500個蟲/微升血時開始發(fā)熱、每個裂殖體含16個裂殖子計，若發(fā)熱后患者未及時治療，72-96小時內(nèi)(3-4天)人體內(nèi)原蟲密度最高可達(dá)128,000個蟲/微升血，接近或?qū)⒃诙虝r間內(nèi)發(fā)展為重癥瘧疾（標(biāo)志之一是血液中被原蟲感染紅細(xì)胞的比率（原蟲血癥）大于10%，紅細(xì)胞以5,000,000個/微升血計）^[5]（見圖1和圖2）。

  由此可見，惡性瘧瘧疾患者自出現(xiàn)癥狀開始，留給醫(yī)生和患者診療的時間就不多了，更耽誤不起。

  臨床表現(xiàn)“欺生”

  瘧疾的臨床表現(xiàn)有時具有迷惑“新手”醫(yī)生和“新鮮”患者、導(dǎo)致正確診療延誤的可能性。瘧疾在臨床上通常表現(xiàn)為發(fā)作期和間歇期周期性變化。發(fā)作期時，患者的臨床表現(xiàn)常常和感冒等國內(nèi)常見疾病的發(fā)熱癥狀非常相似，不易區(qū)分^[1]。間歇期時，人會感覺相對舒服些，甚至無不適癥狀。后者可能會給還未開展瘧疾篩查的患者造成病情好轉(zhuǎn)的錯覺，從而導(dǎo)致未見識過瘧疾的“新手”醫(yī)生和未感染過瘧疾的“新鮮”患者輕視病情，延誤進(jìn)一步的正確診療。延誤診療，是我國近年來惡性瘧患者發(fā)展為重癥瘧疾、甚至死亡的最主要原因。

  隱匿發(fā)育隱患大

  除了與其他瘧原蟲的共性，惡性瘧原蟲還具有獨有的隱匿發(fā)育特性，這對患者來說，是更大的隱患。

  所謂隱匿發(fā)育，是指剛剛侵入人血液紅細(xì)胞的惡性瘧原蟲（早期滋養(yǎng)體，或稱環(huán)狀體，見圖3）在外周血液中發(fā)育，但十幾個小時后，他們將逐漸隱匿于內(nèi)臟各器官（如肝、腎、脾、骨髓等）的微血管、血竇或其他血流緩慢處，再發(fā)育為晚期滋養(yǎng)體（或稱大滋養(yǎng)體）和裂殖體[1]（見圖4和圖5）。

  當(dāng)隱匿發(fā)育的原蟲達(dá)到較高密度時，會導(dǎo)致其所在內(nèi)臟器官的微血管、血竇等的大面積阻塞或破裂，直接損害這些器官的正常功能，這是惡性瘧較其他瘧疾更容易發(fā)展為重癥瘧疾、甚至造成死亡的原因之一。

  另外，若患者體內(nèi)的惡性瘧原蟲恰巧都一起“長大”，同時成長為晚期滋養(yǎng)體和裂殖體，此時采集外周血，涂制血膜（圖6），染色后在顯微鏡下觀察時，有可能檢查不到瘧原蟲，從而出現(xiàn)臨床假陰性結(jié)果。而真實情況是惡性瘧原蟲正“躲”在安靜的地方努力增殖后代。惡性瘧瘧原蟲的這一特性和假陰性結(jié)果，可能會讓“新手”醫(yī)生和“新鮮”患者排除瘧疾感染，導(dǎo)致漏診或誤診，延誤治療。

  同時，晚期滋養(yǎng)體期和裂殖體期正好是瘧疾患者的間歇期，當(dāng)下一次發(fā)作期到來時，大量的裂殖子及刺激物突然被同時釋放，患者可能會出現(xiàn)病情急速惡化的情況，讓患者就醫(yī)或醫(yī)生診療措手不及。

圖3 環(huán)狀體期的惡性瘧原蟲（×1000）

圖4 大滋養(yǎng)體期的惡性瘧原蟲（×1000）

圖5惡性瘧原蟲裂殖體模式圖[6]

染色前                   染色后

圖6 載玻片上的血膜（舌狀為薄血膜，圓形為厚血膜）