瘧疾(Malaria)是由按蚊傳播感染瘧原蟲而引起的一種寄生蟲病。一般有間歇性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗的臨床表現(xiàn)，有時(shí)還會(huì)引起脾腫大和貧血。重癥瘧疾患者可引起腦、肝、腎等臟器損害，并可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、甚至多系統(tǒng)功能衰竭。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
寄生于人類的瘧原蟲共有四種：①惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)，它在人體循環(huán)內(nèi)經(jīng)過裂體增殖而完成一個(gè)發(fā)育周期需36-48個(gè)小時(shí)；②間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)，它的裂體增殖周期為48小時(shí)；③三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)，它的裂體增殖周期為72小時(shí)；④卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)，它的裂體增殖周期與間日瘧原蟲相似。
瘧原蟲蟲種之下還有不同的株（亞種），每種瘧原蟲可因它引起的潛伏期及復(fù)發(fā)間隔的長(zhǎng)短、對(duì)藥物的敏感性、對(duì)按蚊的易感性、致病力和宿主對(duì)原蟲的免疫力等，區(qū)分為不同的株。我國(guó)北方的間日瘧原蟲長(zhǎng)短潛伏期兼有，以長(zhǎng)為主（6-8個(gè)月或更長(zhǎng)），近似朝鮮株(Korean strain)，在江蘇、遼寧等地已發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)潛伏期間日瘧原蟲。南方地區(qū)的間日瘧原蟲，主要是潛伏期短（12-22天）的，近似西太平洋區(qū)的溪桑株(Chesson strain)。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道，潛伏期長(zhǎng)短與感染的子孢子數(shù)量有關(guān)，感染的子孢子數(shù)量大，表現(xiàn)為短潛伏期，感染的子孢子數(shù)量少，則潛伏期有的長(zhǎng)，有的短。
作為瘧疾病原的瘧原蟲，它的有性體即配子體(gametocytes)隨著按蚊吸人血而進(jìn)入蚊胃內(nèi)，經(jīng)過結(jié)合（雌雄配子體結(jié)合→合子→動(dòng)合子）、動(dòng)合子停留在蚊胃壁彈性纖維膜下發(fā)育（動(dòng)合子→早期卵囊）、增殖（早期卵囊→成熟卵囊→子孢子），成為能感染人的子孢子（sporozoite）。因此消滅配子體是治療中很值得注意的一個(gè)環(huán)節(jié)。
由于惡性瘧原蟲對(duì)抗瘧藥，首先是氯喹逐漸產(chǎn)生了抗藥性，因此出現(xiàn)惡性瘧原蟲抗氯喹株。惡性瘧原蟲甚至對(duì)多種抗瘧藥產(chǎn)生抗藥性。用鼠瘧原蟲進(jìn)行人工選育，也可選育出對(duì)氯喹等抗瘧藥產(chǎn)生抗藥性的原蟲株。但到現(xiàn)在，即使有不少關(guān)于間日瘧原蟲對(duì)氯喹的敏感性下降的報(bào)道，卻未產(chǎn)生被公認(rèn)、經(jīng)實(shí)驗(yàn)確證的間日瘧原蟲抗氯喹原蟲株。
瘧疾的發(fā)病可分發(fā)作、再燃和復(fù)發(fā)三種形式，它們的區(qū)別和機(jī)制分述如下：
發(fā)病與定時(shí)發(fā)作
感染了瘧原蟲的雌性按蚊，在叮咬人吸血時(shí)，子孢子從蚊的唾液腺進(jìn)入人的血液循環(huán)中，經(jīng)30分鐘，子孢子隨血流進(jìn)入肝臟內(nèi)，在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)發(fā)育，進(jìn)行裂體增殖，成熟裂殖體直徑約45-60μm，內(nèi)含數(shù)以萬計(jì)的裂殖子。此時(shí)尚未引起臨床癥狀，這個(gè)時(shí)期稱紅細(xì)胞外期(exo-erythrocytic stage)又稱肝內(nèi)期或組織期,此期的長(zhǎng)短因瘧原蟲種而異，短者約5天半，長(zhǎng)者約15天。由于紅細(xì)胞外期裂殖體成熟而增大，使肝細(xì)胞破裂，大量裂殖子進(jìn)入血流，裂殖子及其代謝產(chǎn)物等被認(rèn)為是致熱物質(zhì)，刺激丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱，寒熱發(fā)作是人體對(duì)異性蛋白的反應(yīng)。瘧原蟲在血流中進(jìn)行無性增殖，裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后發(fā)育為小滋養(yǎng)體（環(huán)狀體），形狀如寶石戒指，接著發(fā)育為大滋養(yǎng)體、裂殖體，成熟裂殖體破裂，釋放出大量裂殖子，又侵入大量紅細(xì)胞內(nèi)。一個(gè)裂殖體增殖周期所需的時(shí)間，就是定時(shí)發(fā)作的間隔時(shí)間。此時(shí)期稱紅細(xì)胞內(nèi)期(erythrocytic stage)。如果通過輸血將紅細(xì)胞內(nèi)期的原蟲輸給受血者，也是經(jīng)過裂體增殖，然后發(fā)病。經(jīng)過幾個(gè)裂體增殖周期后，部分裂殖子不再進(jìn)行裂體增殖而發(fā)育成雌、雄配子體，經(jīng)過在按蚊體內(nèi)的發(fā)育，又去傳播給其他人。
再燃
臨床上所見的瘧疾患者再次發(fā)病有再燃和復(fù)發(fā)兩種原因，再燃是指瘧疾患者經(jīng)過治療后，癥狀消失，血涂片檢查難以查到瘧原蟲，但由于藥物殺蟲不徹底，仍有少量殘存的原蟲，隔一段時(shí)間，尚存的瘧原蟲經(jīng)過裂體增殖而不斷增多，又出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。
復(fù)發(fā)
由肝組織內(nèi)的遲發(fā)性瘧原蟲發(fā)育并進(jìn)入血液而引起瘧疾癥狀再發(fā)者，稱為復(fù)發(fā)（relapse）。瘧疾復(fù)發(fā)是一個(gè)復(fù)雜問題，也是瘧原蟲生活史中唯一未完全闡明的問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者用猴瘧模型進(jìn)行觀察，證明猴間日瘧原蟲即食蟹猴瘧原蟲(Plasmodium cynomolgi)在肝內(nèi)的發(fā)育是不同步的，部分紅細(xì)胞外期裂殖體發(fā)育成熟，釋放裂殖子到血流中引起發(fā)病時(shí)，另一部分紅細(xì)胞外期裂殖體仍處于未成熟甚至早期狀態(tài)，因此，即使經(jīng)過藥物治療，清除了血流內(nèi)的原蟲，但隔三個(gè)月左右，在肝內(nèi)發(fā)育較慢的裂殖體仍然可發(fā)育至成熟，并釋放裂殖子到血流中引起近期復(fù)發(fā)(short term relapse)。至于隔6-９個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)的復(fù)發(fā)，即遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(long term relapse)，國(guó)外學(xué)者提出的一種解釋，目前暫時(shí)被同行們接受。Lysenko等提出，間日瘧原蟲子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后，在發(fā)育速度上具有多態(tài)性，即有快慢之別，快者為速發(fā)性子孢子，慢者為遲發(fā)性子孢子，它們是引起近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因。隨后，Krotoski等用間接熒光抗體染色，在肝切片中查見正常發(fā)育的裂殖體，直徑為30~35um，同時(shí)查到直徑為4.5～6.6um的未發(fā)育的原蟲，稱為休眠體(hynozoite)。因而作出解釋，認(rèn)為這種休眠體，在肝內(nèi)處于休眠狀態(tài)，后來被激活，再繼續(xù)發(fā)育為成熟裂殖體而引起復(fù)發(fā)。
流行病學(xué)
地理分布
迄今瘧疾在全球范圍內(nèi)的流行仍很嚴(yán)重，世界人口約有４０％生活在瘧疾流行區(qū)域。瘧疾仍是非洲大陸上最嚴(yán)重的疾病，約有５億人口生活在瘧疾流行區(qū)，每年全球約有１億人有瘧疾臨床癥狀，其中９０％的患者在非洲大陸，每年死于瘧疾的人數(shù)超過200萬，瘧疾成為制約非洲經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要因素。亞洲東南部，中部也是瘧疾流行猖獗的地區(qū)。我國(guó)派出去工作或因勞務(wù)輸出，在非洲和東南亞地區(qū)患瘧疾者為數(shù)不少，而且，這些患者如未治愈，回國(guó)后可能成為輸入性的傳染源，應(yīng)該警惕。中南美洲仍有瘧疾流行。因此，全球消滅瘧疾，任重道遠(yuǎn)。
我國(guó)瘧區(qū)曾劃分為四大區(qū)域，即北緯３２０以北地區(qū)，北緯２５０－３２０之間地區(qū)，北緯３２０以北地區(qū)和西北地區(qū)。經(jīng)過幾十年防治，已取得舉世矚目的成就。建國(guó)前每年全國(guó)瘧疾病人數(shù)約３０００萬，現(xiàn)在的人口雖然比建國(guó)前增加一倍以上，而瘧疾發(fā)病人數(shù)，即使包括漏報(bào)病人數(shù)，僅為原來的1％以下?，F(xiàn)在我國(guó)北部地區(qū)，消滅瘧疾的地區(qū)逐漸擴(kuò)大，中部地區(qū)逐漸變成低瘧區(qū)，南部地區(qū)中的海南和云南兩省仍有惡性瘧流行，而且惡性瘧原蟲對(duì)多種抗瘧藥產(chǎn)生了耐藥性，仍須加強(qiáng)防治，珠江三角洲經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，因人口流動(dòng)頻繁，瘧疾疫情仍不穩(wěn)定，不能放松警惕。就全國(guó)而言，瘧疾防治成績(jī)斐然，但瘧疾流行容易再度發(fā)生，寧可估計(jì)得嚴(yán)重些，不可麻痹大意。
流行環(huán)節(jié)
1．傳染源：瘧疾現(xiàn)癥患者或無癥狀帶蟲者，其血液中具有配子體者便成為傳染源。血液中原蟲密度越高，配子體的密度也會(huì)越高，傳播的機(jī)率也越大。近來年國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道,復(fù)發(fā)期間日瘧原蟲對(duì)按蚊的感染率高于初發(fā)期，其原蟲密度只要在1/ul以上即可使按蚊獲得感染；原蟲密度高于1000/ul的初發(fā)病例和高于100/ul的復(fù)發(fā)病例均能使按蚊獲得較高的感染率。
2．傳播媒介：全球400多種按蚊中，有67種可自然感染瘧原蟲，而在瘧疾傳播中起重要作用的只有27種。我國(guó)有按蚊50多種，其中13種可自然感染瘧原蟲，5種作為主要傳瘧媒介，即中華按蚊(Anopheles sinensis)、嗜人按蚊(Anopheles anthropophagus)、微小按蚊(Anopheles minimus)、大劣按蚊(Anapheles dirus)、日月潭按蚊(Anopheles candidiensis)和東南亞重要傳播瘧疾媒介多斑按蚊(Anopheles maculatus)值得注意。
傳播瘧疾媒介在傳播中所起的作用，與它們的一些生物特性有密切關(guān)系，如叮人習(xí)性，包括叮咬頻率和嗜血習(xí)性；對(duì)瘧原蟲的敏感性；種群數(shù)量和按蚊壽命等。
3．人群易感性：免疫力是因素之一，無免疫力或免疫力低的人群易感性較高，新遷入瘧疾流行區(qū)的缺乏免疫力的人群比較容易發(fā)生瘧疾暴發(fā)性流行。國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察證明，原來是一個(gè) 低瘧疾區(qū)，發(fā)生暴發(fā)性流行后，成人與兒童的發(fā)病率無差異，但2-3年后，獲得性免疫力在成人和兒童間差異顯著，成人的發(fā)病率和原蟲率顯著低于兒童。
特異的遺傳性素質(zhì)是另一個(gè)因素。非洲西部地區(qū)有惡性而無間日瘧，國(guó)外學(xué)者經(jīng)研究，認(rèn)為與那地區(qū)的黑人，其Duffy血型陰性有關(guān)。有鐮刀狀細(xì)胞素質(zhì)者、地中海貧血者和6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者不容易患惡性瘧。
除了以上三個(gè)環(huán)節(jié)外，還有自然因素和社會(huì)因素影響瘧疾流行。自然因素主要的如：（1）溫度。因?yàn)闇囟扰c按蚊體內(nèi)子孢子的發(fā)育有密切關(guān)系，20-30℃是最適宜溫度。流行季節(jié)的長(zhǎng)短與氣溫亦有密切關(guān)系。（2）雨量。一般是受雨量大的影響，雨量大則地面積水增加，按蚊孳生地增多。有些地區(qū)曾因連續(xù)暴雨，按蚊密度迅速上升而造成暴發(fā)性流行。然而有時(shí)干旱也有很大影響，當(dāng)河流干旱，河床形成許多小積水處時(shí)，按蚊大量孳生，使瘧疾傳播加劇。（3）按蚊孳生環(huán)境改變。例如60年代河南地區(qū)因?qū)⒑档馗臑樗咎?，按蚊孳生地大量增加，瘧疾發(fā)病率急劇上升。但土地開發(fā)卻使按蚊孳生地減少或消失，瘧疾發(fā)病率迅速下降。
傳播分析
1．傳播動(dòng)力學(xué)：瘧疾傳播過程中各種因素的量化關(guān)系，用數(shù)學(xué)關(guān)系來表達(dá)，形成流行病學(xué)的數(shù)學(xué)模型，這種流行病學(xué)與數(shù)學(xué)分析方法結(jié)合，亦稱數(shù)學(xué)流行病學(xué)。例如1957年Mac Donald提出的基本繁殖率（basic reproduction rate,BRR）是瘧疾傳播速率的理論指標(biāo)，其公式為：ＢＲＲ＝ｍ2abpn/-rlnp
m為人均蚊數(shù)，ａ為每蚊每天叮人機(jī)率，ｍａ為每人每晚受蚊叮咬的次數(shù)（即叮人率），ｐ為按蚊每天存活率，ｎ為瘧原蟲在蚊體內(nèi)的孢子增殖天數(shù)，ｂ為蚊叮咬有傳染性病人的成功概率，Ｒ為患者每天恢復(fù)為不具傳染性的比率。
其含義為：由一個(gè)無免疫力的原發(fā)瘧疾病例，在整個(gè)病程中，通過某種蚊媒傳播可產(chǎn)生新病例數(shù)。從基本繁殖率可測(cè)量瘧疾的傳播潛力，該繁殖率的臨界水平為1，大于１則病例越傳越多，形成流行；小于１則病例越傳越少；趨近于零則流行趨于終止。
隨后，于１９６４年Ｇarrett-Jones提出了媒介能量(vectorial capacity,VC)的概念，其含義為一個(gè)無免疫力的原發(fā)瘧疾病例，通過某種蚊媒傳播每天可產(chǎn)生的新病例數(shù)。１９９６年Ｊetten提出瘧疾傳播潛勢(shì)(epidemic potential of malaria ,EP)的概念，其含義為一個(gè)病例在一天中通過1只蚊蟲預(yù)期傳播產(chǎn)生的新病例數(shù)。兩者均有它的數(shù)學(xué)計(jì)算公式。
最近國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用這些基礎(chǔ)理論，經(jīng)研究證明，全球氣候變暖趨勢(shì)及其對(duì)瘧疾傳播潛勢(shì)的影響，在我國(guó)云南省亦有所表現(xiàn)，暖年或厄爾尼諾（el nino）現(xiàn)象對(duì)當(dāng)?shù)丿懠矀鞑ビ忻黠@影響，瘧疾發(fā)病率發(fā)生波動(dòng)的概率高于其他年份。利用暖年或厄爾尼諾現(xiàn)象的預(yù)報(bào)，可作為早期預(yù)警瘧疾流行危險(xiǎn)的信號(hào)。
2．血清流行病學(xué)：流行病學(xué)與免疫血清方法結(jié)合，形成了血清流行病學(xué)。這對(duì)測(cè)定一個(gè)地區(qū)的人群中的抗體水平，判斷當(dāng)?shù)氐寞懠彩窃趥鞑ミ€是已經(jīng)停止有實(shí)際意義。血清學(xué)方法中，以間接熒光抗體試驗(yàn)（indirect fluorescence antibody test,IFAT）的敏感性和特異性最好，也較多應(yīng)用。
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臨床表現(xiàn)
一般臨床癥狀
在瘧疾臨床發(fā)作前，不少患者有前驅(qū)癥狀，感到疲倦乏力、頭 痛、肌肉酸痛、食欲不振、坐臥不安，但也有前驅(qū)癥狀不明顯者。瘧疾的典型急性發(fā)作過程可分為發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期，四種人體瘧疾基本相似。
1．發(fā)冷期：患者感到怕冷，逐漸寒戰(zhàn)，全身發(fā)抖，持續(xù)時(shí)間10分鐘至1。2小時(shí)不等，常發(fā)作到寒冷難耐，雖然在炎熱的夏天，蓋上幾條棉被，仍感寒戰(zhàn)不止。同時(shí)全身酸痛，面色蒼白，口唇和指甲青紫。此時(shí)脈搏加快，體溫上升。
2．發(fā)熱期：患者的寒冷感覺消失繼而全身發(fā)熱，面色由蒼白轉(zhuǎn)紅，口唇和指甲青紫消失，感到頭痛、口渴、脈搏快速有力，呼吸急促，體溫可達(dá)40℃。約持續(xù)2－3小時(shí)或更長(zhǎng)。有些病例煩燥不安，呻吟，甚至抽搐，譫語。
3．出汗期：高熱后全身出汗，逐漸大汗淋漓，衣衫盡濕。體溫迅速下降，可能降至正常體溫以下，各種伴隨癥狀亦消失。患者感到疲乏，欲睡，經(jīng)過休息后，一般都能恢復(fù)常態(tài)。
各種瘧疾的癥狀
1．間日瘧（vivax malaria）：初次發(fā)作可能不典型，可能無寒戰(zhàn)，少數(shù)病例有稽留熱或不規(guī)則的間歇熱，幾天后才出現(xiàn)隔日有規(guī)則的發(fā)作。發(fā)作次數(shù)多少，因人而異。經(jīng)多次發(fā)作后，由于人體產(chǎn)生一定程度的免疫力，發(fā)作自動(dòng)停止。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾于60年代在蘇北觀察，一般發(fā)作5－7次便會(huì)停止，也有次數(shù)較少或較多的，但癥狀逐漸減輕。應(yīng)該指出，在選擇間日瘧病例進(jìn)行治療效果觀察時(shí)，必須注意治療前的發(fā)作次數(shù)，以初次發(fā)作的病例最佳。在停止發(fā)作后，有部分患者血液內(nèi)仍帶瘧原蟲。雖然血檢時(shí)可能查不到瘧原蟲，但若不徹底治愈，往后可能再燃。不予根治，往后可能復(fù)發(fā)。
2．惡性瘧（falciparum malaria）：患者有冷感,但多無間日瘧那樣惡寒戰(zhàn)粟，體溫逐漸上升，而不是突然升得很高。熱型不規(guī)則，為稽留熱或弛張熱，比較常見的是每天發(fā)熱，可持續(xù)20小時(shí)以上，兩次發(fā)作間隔時(shí)間較短，或不完全退熱而成為低熱。如不及早治療，經(jīng)反復(fù)發(fā)作，常常發(fā)展成為重癥瘧疾。
3．三日瘧(quartan malaria)：發(fā)作時(shí)有寒冷感，但多無寒戰(zhàn)，一般癥狀較間日瘧輕，發(fā)作全過程約4-5小時(shí)，隔72小時(shí)發(fā)作一次的周期較規(guī)則。國(guó)內(nèi)偶而在輸血感染病例中發(fā)現(xiàn)三日瘧原蟲。據(jù)文獻(xiàn)記載，經(jīng)過幾十年之后，三日瘧原蟲竟然會(huì)在血內(nèi)查見，并且會(huì)發(fā)病。
4．卵形瘧（oval malaria）：臨床癥狀近似于間日瘧，而又較間日瘧輕。出現(xiàn)間日熱型，熱度較低，一般發(fā)作5-6次可停止。較易治愈，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者少，無三日瘧原蟲經(jīng)多年仍可再出現(xiàn)的現(xiàn)象。
5．混合感染(mixed malaria)：過去在國(guó)內(nèi)的高瘧區(qū)中可遇到混合感染病例，以惡性瘧與間日瘧兩種瘧原蟲混合惑染較易見到。患者熱型復(fù)雜，但常表現(xiàn)為每天發(fā)熱，將惡性瘧治愈后，出現(xiàn)典型的隔天發(fā)熱癥狀。近年國(guó)內(nèi)有輸血后出現(xiàn)混合感染的病例。
瘧疾急性發(fā)作后，有幾種常見的并發(fā)癥。（1）脾腫大：初發(fā)患者，以脾充血為主，毛細(xì)血管和竇狀隙內(nèi)有許多被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞，脾質(zhì)軟。多次感染后，結(jié)締組織增生，脾纖維化而增大，而且硬度增加。在熱帶地區(qū)，可出現(xiàn)巨脾綜合征。(2)貧血：瘧原蟲破壞大量紅細(xì)胞是貧血的主要原因。有些學(xué)者認(rèn)為，脾臟吞噬細(xì)胞功能強(qiáng)化，不僅吞噬被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞，同時(shí)吞噬正常的紅細(xì)胞；瘧原蟲抗原抗體復(fù)合物的作用；骨髓造血功能從代償性增生到受抑制都是造成貧血的因素。(3)黃疽：患惡性瘧而紅細(xì)胞被破壞過多時(shí)，可發(fā)生溶血性黃疽。(4)腎病綜合征：可出現(xiàn)于長(zhǎng)期未治愈的三日癥患者，尿中有蛋白及紅細(xì)胞。已證明是由抗原一抗體復(fù)合物而引起的，多發(fā)生于有高水平IgM的患者。
重癥瘧疾
確診瘧疾病例出現(xiàn)昏迷、高熱(≥40℃)并有抽搐(24小時(shí)內(nèi)發(fā)生兩次以上)、 嚴(yán)重貧血(血紅蛋白≤50g/L或5g／dl、尿閉、呼吸困難、低血壓)(兒童收縮壓≤6．67kPa或50mmHg，成人收縮壓≤9.33kPa或70mmHg、低血糖(全血葡萄糖濃度≤2.2mmol/L或40mg／dl、血尿、黃疽(血清膽紅素濃度≥51.3μmol/L或3.0mg／dl、酸中毒(二氧化碳結(jié)合力≤13mmol/L或30％(v／v)。其中一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀者，均可認(rèn)為是重癥瘧疾。主要而多見的是惡性瘧原蟲引起的腦型瘧疾(cerebral malaria)。
1．腦型瘧：一系列的腦型瘧癥狀與致病機(jī)理有密切關(guān)系，有兩個(gè)學(xué)說值得注意，或許可由兩個(gè)學(xué)說結(jié)合起來進(jìn)行解釋。其一是腦微血管栓塞學(xué)說：由于被惡性瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞大量增加，而經(jīng)流變學(xué)方法證明，被寄生紅細(xì)胞的變形能力減弱，并且電鏡觀察可見有結(jié)節(jié)狀突起，難以通過直徑比它小的毛細(xì)血管，而且被寄生紅細(xì)胞的粘滯性增加，疊起成錢串狀，因而造成血栓；其二是彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)學(xué)說：由于血液中纖維蛋白原降解物(fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)增多，形成纖維蛋白血栓。兩種解釋雖有區(qū)別，但結(jié)果均造成腦微血管堵塞，腦組織缺氧，血管滲出性增加，正常的血腦屏障遭到破壞，瘀點(diǎn)性出血。臨床上出現(xiàn)昏迷、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、尿閉，出現(xiàn)病理反射等癥狀。有些病例出現(xiàn)黑尿熱(blackwater fever)，常見于重度感染惡性瘧原蟲而服用奎寧的患者，高熱伴有血紅蛋白尿、血尿，如進(jìn)一步惡化，可出現(xiàn)腎功能衰竭?；杳詮妮p度到中度到深度發(fā)展，或很快進(jìn)入深度昏迷狀態(tài)。及早診斷和治療惡性瘧是防止發(fā)生腦型瘧的關(guān)鍵，因?yàn)槟X型瘧一般多見于進(jìn)入高瘧區(qū)的無免疫力或低免疫力的惡性瘧患者，于感染了惡性瘧原蟲之后，未能得到及使的正確的診斷和治療，耽誤了若干時(shí)日，待送到醫(yī)院就診時(shí)，病情往往已很嚴(yán)重。在進(jìn)入昏迷狀態(tài)前，有些患者有坐臥不寧、煩躁不安的表現(xiàn)。
腦型瘧的并發(fā)癥，隨著病情的惡化而越來越多，越嚴(yán)重，如腦水腫，肺水腫，呼吸衰竭，心力衰竭，循環(huán)衰竭，低血壓，低血糖，重度貧血等，危重的病例可出現(xiàn)多臟器，多系統(tǒng)的功能衰竭。
2．其他重癥瘧疾：有關(guān)專業(yè)書籍中記載的還有表現(xiàn)以高熱（４１０以上）為主的高熱型，以腹瀉為主的胃腸型，以皮膚濕冷和虛脫為主的厥冷型。實(shí)際上，腦型瘧的病程中亦可能有不兼有這些表現(xiàn)。
特殊類型瘧疾
1．血傳瘧疾（transfusion malaria）：它的臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相似，因血傳感染無紅胞外期，所以沒有復(fù)發(fā)，但可能再燃。隨著全國(guó)瘧疾防治取得越來越顯著的成效。瘧疾發(fā)病率越來越低，由于輸血而傳播的瘧疾顯得比較突出，專業(yè)雜志上也時(shí)有報(bào)道。因此對(duì)供血者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，發(fā)現(xiàn)因輸血而感染的瘧疾患者，除必須徹底治療外，還必須找回供血者，查找病原，確診后必須徹底治愈。
2．孕婦瘧疾（malaria in pregnancy）：妊娠期感染瘧疾，癥狀嚴(yán)重，原蟲密度也較高，可致明顯的貧血，可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或死胎。應(yīng)進(jìn)行科普宣傳教育，消除顧慮，接受抗瘧治療。正確的選用抗瘧藥和治療規(guī)范化，可保護(hù)孕婦和胎兒的健康。
先天性瘧疾（congenital malaria） 指瘧原蟲來自母體的感染，胎兒出生后即見脾腫大，血中查見瘧原蟲。在正常情況下，母體內(nèi)的瘧原蟲不能通過胎盤屏障傳給胎兒，但若胎盤屏障受損，或分娩時(shí)胎盤破損，母體血與胎兒血相混，或分娩過程中，母體血接觸了胎兒傷口，使胎兒受到了瘧原蟲感染，造成先天性瘧疾。但在疫區(qū)的瘧疾流行季節(jié)期間，若從出生到發(fā)病之間的天數(shù)，超過該種瘧疾的最短潛伏期，不能排除因蚊媒叮咬而感染，先天性瘧疾的判斷便不能成立。
3．嬰幼兒瘧疾（malaria in infants and children）：患兒可出現(xiàn)不安，拒食和嗜睡癥狀，熱型不規(guī)則，高熱常伴有驚厥或抽搐，肝脾腫大，較成人容易迅速發(fā)展為高原蟲血癥和嚴(yán)重貧血。惡性瘧患兒出現(xiàn)驚厥，常提示腦型瘧可能發(fā)生。腦型瘧患兒嗜睡，隨后輕度昏迷，很快便進(jìn)入深度昏迷狀態(tài)，可出現(xiàn)低血糖，肺水腫，肺部遍布羅音，可能有消化道出血，死亡率很高。
4．非典型癥狀瘧疾：有些瘧疾病例，沒有瘧疾急性典型發(fā)作過程，患者雖發(fā)熱，但無寒戰(zhàn)，甚至僅稍微感到怕冷，熱型也不規(guī)則。尤其是在非洲，由于患者常已多次感染瘧疾，產(chǎn)生了一定程度的免疫力，往往癥狀頗似感冒發(fā)燒，其熱度可能也不高，卻出現(xiàn)肩胛痛，關(guān)節(jié)痛和眼睛痛等非典型瘧疾發(fā)作常見的癥狀，加上血內(nèi)瘧原蟲密度可能較低，給確診增加難度，成為疑難病例。但掌握熟練的病原學(xué)檢查技術(shù)，結(jié)合免疫學(xué)或分子生物學(xué)診斷方法，仍然可以達(dá)到確診或鑒別診斷的目的。
診斷
參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局，衛(wèi)生部于1996-1-23發(fā)布的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)。
診斷原則
根據(jù)瘧區(qū)住宿史，發(fā)病時(shí)有定期發(fā)冷發(fā)熱出汗等臨床癥狀，脾腫大等體征，以及病原學(xué)檢查，血清免疫學(xué)檢查等結(jié)果，予以診斷。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1．曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，或有輸血史。
2．間歇性定時(shí)發(fā)作，每天、隔天或隔兩天發(fā)作一次，發(fā)作時(shí)有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾腫大和貧血。重癥病例出現(xiàn)昏迷等癥狀（詳見重癥瘧疾）。
3．用抗瘧藥作假定性治療，3天內(nèi)癥狀得到控制者。
4．間接熒光抗體實(shí)驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)抗體陽(yáng)性。
5．血涂片查見瘧原蟲。其種類有間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲。
疑似病例：具備1與2。
臨床診斷：疑似病例加3或4。
確診病例：疑似病例加5。按查見的瘧原蟲種類，分為間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。
按照以上標(biāo)準(zhǔn)，只有血檢查見瘧原蟲，在診斷判定上才能寫為確診瘧疾，不然，只能寫為疑似瘧疾或臨床診斷瘧疾。
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診斷方法
1．血涂片檢查
吉氏液染色--光學(xué)顯微鏡（油鏡）檢查：同時(shí)涂制薄血膜和圓形厚血膜，薄血膜須用甲醇固定，用吉氏染色液（Giemsa stain）進(jìn)行染色。吉氏染液用pH7.0-7.2的水配成3%的稀釋液，可將血片插入染色缸內(nèi)染色，或用滴管將稀釋液滴在厚、薄血膜上，染色30min，若需快速染色，可在2ml水中加吉氏染液3滴，染色6min 。對(duì)臨床診斷為腦型瘧者，宜用快速染色法，以便能盡快獲得確診依據(jù)?，F(xiàn)癥患者至少檢查100個(gè)厚血膜視野，帶蟲者應(yīng)查完整個(gè)厚血膜，未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲才判為陰性。薄血膜可用于原蟲形態(tài)鑒定。以薄血膜中平均每100個(gè)紅細(xì)胞中的原蟲數(shù)，或厚血膜中平均每100個(gè)白細(xì)胞范圍內(nèi)的原蟲數(shù)，推算每微升血中的原蟲密度。染色血片中的原蟲核呈紅色，胞漿呈蘭色。除環(huán)狀體外，其他各期均可查見褐色的瘧色素。除惡性瘧病例外，均可查見各期瘧原蟲。一般惡性瘧病例，僅查見環(huán)狀體，或可見配子體。但腦型瘧病例，不僅原蟲密度高，查見的環(huán)狀體比一般的粗大，而且可查見大滋養(yǎng)體和裂殖體，瘧色素呈黑褐色，這些特點(diǎn)對(duì)明確診斷很有幫助。還有一點(diǎn)值得注意，在非洲感染的非重癥惡性瘧病例，其環(huán)狀體往往比國(guó)內(nèi)一般惡性瘧病例所見的環(huán)狀體粗大，胞漿較多，與間日瘧原蟲小滋養(yǎng)體相似，容易誤判為間日瘧原蟲，但也不能同時(shí)查見大滋養(yǎng)體和裂殖體，這一點(diǎn)有別于間日瘧原蟲感染。
瑞氏液染色-光學(xué)顯微鏡（油鏡）檢查：亦須制作厚、薄血膜，用瑞氏染液（Wright stain）進(jìn)行染色。在厚血膜上加清水2-3滴溶去血紅蛋白，染色效果較好。染色時(shí)，先在薄血膜上直接加約1ml瑞氏液染色2min，然后在薄血膜上加與染液等量的水稀釋，并引到厚血膜上共染5-6min。其他參見吉氏液染色法。
熒光素吖啶橙染色-熒光顯微鏡檢查：要求涂制成直徑為1.2-1.5cm的亞厚血膜，不宜過薄。須用甲醇固定薄血膜，用清水溶去厚血膜的血紅蛋白。吖啶橙1g加pH6.5-7.0磷酸緩沖液100ml配制成1%吖啶橙母液。染色時(shí)，將吖啶橙母液0.1ml加生理鹽水9.9ml配制成萬分之一稀釋液。用滴管取稀釋液2-3滴于血膜上，染色40-60S，加上蓋玻片。用熒光顯微鏡，或以普通顯微鏡加簡(jiǎn)便熒光光源裝置代替，在暗室中檢查，瘧原蟲和白細(xì)胞核呈黃綠色熒光，胞漿呈桔紅色熒光。
臨床意義：血涂片查找瘧原蟲是每個(gè)可疑瘧疾病例或臨床診斷瘧疾病例確診的必要手段，通過血檢還可以確定是何種瘧疾，為臨床治療提供明確的依據(jù)。
2．骨髓穿刺
按醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行。本法一般不宜用于瘧疾診斷，僅在特殊情況下用于鑒別診斷。
3．血清免疫學(xué)檢查
間接熒光抗體試驗(yàn)（indirect fluorescence antibody test IFAT）：常用食蟹猴瘧原蟲(P.cynomolgi)為代用抗原。用食蟹猴瘧原蟲感染恒河猴，待紅細(xì)胞感染率超過2%，而且多數(shù)原蟲為裂殖體時(shí)取血，制作抗原片，即在載玻片上，推制成6.0cm×1.5cm長(zhǎng)條形亞厚血膜。如采用體外培養(yǎng)的惡性瘧原蟲，應(yīng)在紅細(xì)胞感染率為4%以上而且以裂殖體為主時(shí)，取血制成抗原片。取患者血清或先做成濾紙干血滴，然后制成血清稀釋液。其原理是先讓患者血清接觸抗原片，經(jīng)處理，然后加上用PBS稀釋的抗人IgG熒光抗體，再經(jīng)處理，用熒光顯微鏡檢查反應(yīng)結(jié)果。按裂殖體及大滋養(yǎng)體胞漿的熒光強(qiáng)度及形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰程度判斷陽(yáng)性級(jí)別，一般以1：20血清稀釋度時(shí)查見一個(gè)十以上為陽(yáng)性。
酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immuosorbent assag,ELISA）：按IFAT方法收集食蟹猴瘧原蟲，或用體外培養(yǎng)的惡性瘧原蟲，在紅細(xì)胞感染率為4%-8%且以裂殖體為主時(shí)收集瘧原蟲，制備可溶性抗原。用pH9.6的0.05mol/L碳酸鹽緩沖液將抗原所需濃度稀釋包被聚苯乙烯板。用pH7.4PBS/吐溫20（PBS/T）灌洗或稀釋。分幾個(gè)步驟，將可溶性抗原、稀釋的待測(cè)血清、稀釋的過氧化物酶標(biāo)記的抗人IgG結(jié)合物，過氧化氫（H2O2）底物系統(tǒng)溶液加入井中，每個(gè)步驟后均須放置37℃中進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，最后每井加入2mol/L硫酸50μl終止反應(yīng)。用酶標(biāo)專用比色計(jì)讀取492nmOD值，通常以O(shè)D值>=0.4為陽(yáng)性閾值。為了便于比較和減少誤差，按OD值校正公式，對(duì)各個(gè)血樣的OD值進(jìn)行校正。
Dipstick試紙法：此方法檢測(cè)血液中的富組氨酸蛋白Ⅱ（histidine-rich protein Ⅱ,HRP-Ⅱ）,該蛋白由惡性瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞產(chǎn)生，存在于整個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)期，故提取HRP-Ⅱ抗原，然后免疫小鼠，制備單抗隆抗體（McAb），再利用McAb檢測(cè)HRP-Ⅱ具有較高的敏感度和特異性。目前進(jìn)口的有兩種Dipstick診斷試劑盒;其一，澳大利亞Austcard公司的快速免疫色譜試劑盒(immunochromatographic test,ICT)；其二，美國(guó)Becton Dickinson公司的ParaSight—F試劑盒。均可按說明書操作。ICT檢測(cè)與ParaSight-F檢測(cè)主要在顯色系統(tǒng)上有所差異，操作方法亦不盡相同。國(guó)內(nèi)已開展此種診斷試劑盒的研究。其他單克隆抗體方法還有單抗-膠體金探針法、單抗-（堿性磷酸）酶聯(lián)免疫反應(yīng)法、單抗-滴金膜過濾法等。它們主要在抗體標(biāo)記及檢測(cè)系統(tǒng)上有所不同，其中有放射形同位素標(biāo)記、生物素標(biāo)記、酶（辣根過氧化物酶或堿性磷酸酶）標(biāo)記、膠體金標(biāo)記等。
IFA和ELISA均可作為臨床輔助診斷方法，對(duì)于瘧疾現(xiàn)癥患者，IFAT陽(yáng)性和OD值在陽(yáng)性閾值以上可表現(xiàn)出來，但不能判斷是何種瘧原蟲。由于免疫反應(yīng)并不伴隨原蟲轉(zhuǎn)陰而立即消失，原蟲血癥消失后隔一段時(shí)間，有的甚至隔3個(gè)月仍可能陽(yáng)性，對(duì)有些不規(guī)則地使用抗瘧藥而血檢原蟲陰性者，有助于判斷近期是否患過瘧疾。Dipstick試紙法可以作為瘧疾診斷手段之一，初時(shí)用于惡性瘧診斷，現(xiàn)時(shí)已用于間日瘧診斷。但須注意，血中僅含惡性瘧原蟲成熟配子體時(shí)，此方法難以檢測(cè)出來，而且血中原蟲消失后，仍可檢出HRP-Ⅱ抗原，48小時(shí)后，陽(yáng)性者仍可達(dá)75%。在流行病學(xué)上，用血清免疫學(xué)方法可判斷整個(gè)地區(qū)瘧疾流行狀況和采取抗瘧措施后的效果。血清免疫學(xué)檢查還有間接血凝試驗(yàn)等方法，但未能推廣應(yīng)用。
4．分子生物學(xué)技術(shù)診斷法
聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction,PCR）檢測(cè)：針對(duì)惡性瘧原蟲小亞單位核糖體核酸基因(SSUr DNA)，設(shè)計(jì)特異性引物，采用套式PCR技術(shù)，從樣本DNA中擴(kuò)增惡性瘧原蟲SSUrDNA片段，進(jìn)行惡性瘧原蟲檢測(cè)，建立可診斷惡性瘧原的方法，檢測(cè)的靈敏性和特異性均較高。PCR檢測(cè)方法已在原來的基礎(chǔ)上發(fā)展成多種方法，如巢式PCR、反轉(zhuǎn)錄酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接檢測(cè)血樣中的瘧原蟲外，還可以檢測(cè)濾紙干血滴上的瘧原蟲。已從檢測(cè)惡性瘧原蟲發(fā)展到檢測(cè)間日瘧原蟲。
DNA探針檢測(cè)：用一種示蹤物對(duì)特定基因序列的核酸片段進(jìn)行標(biāo)記，通過與待檢測(cè)樣本中互補(bǔ)片段的特異結(jié)合來進(jìn)行診斷。探針來源有直接從瘧原蟲分離和化學(xué)合成的不同。標(biāo)記物以同位素最敏感，但由于對(duì)人體健康可能有影響，后來又推薦生物素標(biāo)記。DNA探針檢測(cè)具有良好的特異性和穩(wěn)定性。
PCR技術(shù)應(yīng)用于瘧疾診斷，經(jīng)過不斷改進(jìn)，其檢測(cè)惡性瘧原蟲的敏感性已有很大提高，而且特異性較高，可在臨床上作為惡性瘧診斷和鑒別診斷的手段之一，在診斷間日瘧方面須繼續(xù)研究和改進(jìn)。DNA探針檢測(cè)有良好的特異性穩(wěn)定性，在疑似瘧疾病例的鑒別診斷上頗有意義，但敏感性不夠理想，而且操作繁瑣、費(fèi)時(shí)、有逐漸被PCR檢測(cè)代替的趨勢(shì)。分子生物學(xué)技術(shù)診斷方法為準(zhǔn)確，有效地檢測(cè)瘧原蟲提供了新手段，但由于它對(duì)實(shí)驗(yàn)技術(shù)和條件要求較高，在瘧疾流行現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用受到限制。今后，在操作簡(jiǎn)化、省時(shí)和建立標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化方法上還須繼續(xù)研究。
鑒別診斷
對(duì)于癥狀不明顯的瘧疾，或疑似瘧疾的其他疾病，應(yīng)進(jìn)行鑒別。瘧疾有發(fā)熱和肝、脾腫大癥狀，應(yīng)與有此特征性癥狀的其他疾病相鑒別。
1．與常見疾病鑒別
血吸蟲?。杭韧分性性谘x病流行區(qū)接觸過疫水和有尾蚴皮炎史。發(fā)熱和肝、脾腫大、消化道癥狀有腹瀉、粘血便等，常見嗜酸性粒細(xì)胞增多。血吸蟲病試劑盒測(cè)試，抗體、抗原均陽(yáng)性。
阿米巴肝膿腫：不規(guī)則發(fā)熱，肝明顯腫大和有明顯壓痛，白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，超聲波檢查可見腫塊。
敗血癥：畏寒或寒戰(zhàn)、高熱，肝、脾腫大。可出現(xiàn)遷徙性膿腫，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增多。一般可追問出感染原因及過程。血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
傷寒：初為弛張熱，后為稽留熱或弛張熱，出現(xiàn)玫瑰疹，可見胃腸道癥狀和全身中毒癥狀。血、骨髓、糞尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性。
鉤端螺旋體?。撼趶垷峄虺掷m(xù)性發(fā)熱，有腓腸肌痛的特征性癥狀?？赡艹霈F(xiàn)皮膚粘膜出血，肝、脾腫大。血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。
急性腎盂腎炎：不規(guī)則發(fā)熱，腰酸，尿頻或尿痛。尿中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞和蛋白，尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
布氏桿菌病：弛張熱、睪丸炎是特征性癥狀之一，脾腫大而有壓痛。血清凝集試驗(yàn)或ELISA試驗(yàn)陽(yáng)性。
病毒感染：如病毒性感冒，發(fā)熱、畏寒，常伴有明顯的上呼吸道感染癥狀。又如登革熱，高熱伴畏寒，肝、脾腫大、四肢及軀干疹。有些病毒感染，不規(guī)則發(fā)熱，多方面檢查均未查出病因，用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)，卻測(cè)出一種病毒的陽(yáng)性結(jié)果。
2．與腦性瘧以外的昏迷的鑒別
腦膜炎、腦炎、癲癇、腦膿腫、腦瘤、腦血管意外、熱帶地區(qū)的錐蟲病，鐮狀細(xì)胞病等均可引起昏迷，如將其臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果綜合起來分析，不難判斷是否腦型瘧引起的昏迷。不過，至少在現(xiàn)階段，凡近期在非洲和東南亞等瘧疾流行地區(qū)居留過而出現(xiàn)昏迷癥狀者，腦性瘧是首先要考慮的疾病。
治療
參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部于1996.1.23發(fā)布的瘧疾處理原則。
常規(guī)治療
1．間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療：包括現(xiàn)癥病例和間日瘧復(fù)發(fā)病例，須用血內(nèi)裂殖體殺滅藥(blood schizontocides)如氯喹，殺滅紅內(nèi)期的原蟲，迅速退熱，并用組織期裂殖體殺滅藥(tissue schizontocides)亦稱根治藥或抗復(fù)發(fā)藥進(jìn)行根治或稱抗復(fù)發(fā)治療，殺滅紅外期的原蟲。常用氯喹與伯氨喹聯(lián)合治療，氯喹（每片含基質(zhì)0.15克）與伯氨喹（每片含基質(zhì)7.5mg）劑量均按基質(zhì)計(jì)算，成人口服氯喹，第一天0.6g，第2-3天各0.3g或0.45g，總量為1.2-1.5g；伯氨喹每天22.5mg連服4-8天，總量分別為90mg和180mg,或每天15 mg連服14天，。
2．惡性瘧治療：對(duì)氯喹尚未產(chǎn)生抗性地區(qū)，仍可用氯喹殺滅紅細(xì)胞內(nèi)期的原蟲，同時(shí)須加用配子體殺滅藥（gametocytocides）.成人口服氯喹，第一天0.6g。第2，3天各0.3mg或0.45g，加伯氨喹每日22.5 g，連服3天，總量為67.5mg。
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抗氯喹惡性瘧治療
1．抗藥性測(cè)定：經(jīng)口服標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯喹（25mg/kg）后，瘧原蟲仍能生存繁殖，即表明瘧原蟲已產(chǎn)生抗藥性。抗性測(cè)定方法有兩種即（1）體內(nèi)測(cè)定：于給服氯喹后，按瘧原蟲消失情況作出判斷，觀察時(shí)間有一周法和四周法。按照世界衛(wèi)生組織的抗性分級(jí)法，抗性可分為一級(jí)抗性（RⅠ），二級(jí)抗性（RⅡ），三級(jí)抗性（RⅢ）；（2）體外測(cè)定：現(xiàn)推薦用體外微量測(cè)定法，此方法是在惡性瘧原蟲體外連續(xù)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上建立的，只須少量血液，測(cè)定不同濃度的氯喹對(duì)正常的成熟滋養(yǎng)體發(fā)育到裂殖體的抑制程度，以判斷瘧原蟲對(duì)氯喹的敏感性。在方法上要制備涂氯喹微量測(cè)定板，將測(cè)試的帶蟲血和培養(yǎng)液加進(jìn)測(cè)定板的各個(gè)井中，置恒溫箱內(nèi)孵育，然后取血涂片，進(jìn)行顯微鏡檢查，并與不加氯喹的樣本對(duì)照，計(jì)算不同濃度的氯喹對(duì)裂殖體形成的抑制率，判斷裂殖體的形成是否受抑制或抑制程度。
2．治療方案：
① 哌喹1.5g3天分服，加伯氨喹45或67.5mg，2天或3天分服；② 咯萘啶1.2g加磺胺多辛1.0g，2天分服，加伯氨喹45mg或67.5mg，2天或3服；③ 咯萘啶0.8-1.0g加磺胺多辛1.0-1.5g加乙胺嘧啶50-75mg，均2天分服；④ 青蒿琥酯鈉600mg，5天分服（第一天100mg×2次，第2-5天每天50mg×2次），加伯氨喹67.5mg，3天分服；⑤ 雙氫青蒿素360或480mg，5天或7天分服（第一天60mg×2次，第2-5天或2-7天，每天6Omg），加伯氨喹67.5mg，3天分服（此方案曾在云南省進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，于1997年發(fā)表）；⑥ 苯芴醇120mg加蒿甲醚20mg（每片含量），16片3天分服，或20片5天分服。原蟲消失時(shí)間與雙氫青蒿素總量480mg相近，但退熱較快（此方案曾在云南省進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，于1999年發(fā)表）；⑦ 磷酸萘酚喹治療惡性瘧，首次600mg頓服，第二天200mg或400mg頓服，總量800mg或1000mg；治療間日瘧，600mg頓服。部分病例有頭暈，頭疼和腹痛等副反應(yīng)（此方案曾先后在云南省和海南省現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行試驗(yàn)，并與別于1998和1999發(fā)表）。以上劑量均為成人量，各年齡組兒童按成人量遞減；1歲以下1/10-1/8；1-3歲，1/6-1/4；4-6歲，1/3歲；7-12歲，1/2；13-15歲3/4；16歲以上為成人量。
孕婦和嬰兒瘧疾治療
孕婦確診為瘧疾患者，需用氯喹等血內(nèi)裂殖體藥物治療，如對(duì)抗氯喹惡性瘧，需用青蒿素類藥物治療。但均不加服伯氨喹，該藥雖無直接損害，因易引起溶血，所以孕期避免使用，產(chǎn)后方可用它進(jìn)行根治?？鼘幙梢鹱訉m平滑肌收縮，孕婦不宜使用。
嬰兒確診為瘧疾患者，可給服氯喹4mg/kg（基質(zhì)），每天一次，共3次，首劑加倍。對(duì)抗氯喹惡性瘧，可按嬰兒劑量服用青蒿素類藥物，一般不宜服用伯氨喹。
腦型瘧治療
1．抗瘧治療：選擇以下1或2種針劑
① 青蒿琥酯鈉成人每次60mg或1.2mg/kg，兒童可增至1.5mg/kg（每小瓶青蒿琥酯60mg，用時(shí)加入5%碳酸氫鈉注射液0.6 ml，搖動(dòng)至完全溶解），用5％葡萄糖液稀釋至6 ml，緩慢靜注，首劑注射后，間隔4，24，48小時(shí)各注射1次。② 咯萘啶成人每次3-6 mg/kg,兒童每次2-3mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖液250或500 ml內(nèi)滴注，成人滴速40-60滴/min，兒童酌減。8h后可重復(fù)，連續(xù)給藥2-3天。蒿甲醚成人第1天80mg×2次或160mg分兩側(cè)臀肌1次注射，第2-5天各80mg , 兒童每次1.6mg/kg。③ 二鹽酸奎寧首劑20mg/kg,溶于5%或10%葡萄糖或葡萄糖生理鹽水500ml于4h內(nèi)緩慢滴注，間隔8h以10 mg/kg重復(fù)給藥，24h內(nèi)不超過3次。
2．支持和輔助治療：
① 輸液：成人每天輸液1500-2000ml，總量不宜超過3500ml。兒童每天輸液40-50ml/kg,總量不宜超過70ml/kg。輸液以5%或10%葡萄糖液為主，生理鹽水應(yīng)占1/5。② 補(bǔ)充維生素：成人維生素C 2g/天靜注，維生素B1100mg/天肌注。
3．對(duì)癥治療和并發(fā)癥處理：根據(jù)癥狀作以下處理。
失水：估計(jì)出汗量，收集尿液，計(jì)算補(bǔ)液量。成人每天1500-2000ml，兒童每天40-50 ml/kg。尿多者適當(dāng)補(bǔ)鉀。酸堿平衡失調(diào)：以5%葡萄糖液將碳酸氫鈉稀釋3倍，成人每次靜注60 ml。0.5-1h后可重復(fù)；或5%葡萄糖液將乳酸鈉稀釋5倍，成人每次100-200ml靜注。
呼吸、心力衰竭：呼吸衰竭者增加氧氣吸入濃度，同時(shí)用可拉明、洛貝林交替注射。心力衰竭者成人用毒毛旋花子甙K每次0.25 mg，5%葡萄糖液20-40ml稀釋后緩慢靜注，或西地蘭0.4-0.8 mg,：稀釋后緩慢靜注。
腎功能衰竭：早期使用甘露醇，嚴(yán)格限制輸液量，必要時(shí)可用腹膜透析。
肺水腫：取半臥位，速增氧氣吸入濃度，氨茶堿肌注或置5%葡萄糖內(nèi)滴注，成人每次.25-0.5g，或靜注速尿等利尿劑。
腦水腫：成人每次山梨醇或甘露醇100-200 ml , 于20 min內(nèi)靜注，必要時(shí)隔6-8h重復(fù)。
低血壓：去甲腎上腺素1mg加5%葡萄糖滴注，或使用其他升壓藥。
循環(huán)衰竭：6%低分子左旋糖酐滴注，成人每次500 ml，兒童每次10-15 ml/kg,有出血傾向者慎用。
溶血（黑尿熱）：多見于缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）的特異體質(zhì)者。應(yīng)即停服伯氨喹、奎寧和砜類藥物。用腎上腺皮質(zhì)激素可迅速緩解，必要時(shí)輸血。
重度貧血：紅細(xì)胞數(shù)在200萬/mm2以下者，應(yīng)立即輸血。
低血糖：如滴注5%或10%葡萄糖液仍不能緩解，可靜注50%葡萄糖（1.0mg/kg），但不宜經(jīng)常使用。
抽搐：氯丙嗪或異丙嗪每次1-3mg/kg肌注，亦可用安定0.2mg/kg緩慢靜注。
細(xì)菌感染：用抗生素防止感染。
預(yù)防
個(gè)體預(yù)防針對(duì)瘧區(qū)居民或進(jìn)入瘧區(qū)的個(gè)人，而群體預(yù)防則針對(duì)高瘧區(qū)、暴發(fā)流行區(qū)，或大批進(jìn)入瘧區(qū)較長(zhǎng)期居住的人群，除個(gè)體預(yù)防外，還要防止在人群中傳播。
預(yù)防服藥
在流行季節(jié)成人用乙胺嘧啶50mg加伯氨喹22.5mg頓服，孕婦改用氯喹或哌喹0.3g頓服,均每10天1次。在氯喹抗性地區(qū)用哌喹0。6或磺胺多辛500mg加乙胺嘧啶37.5mg，均每10天1次，首次連服2天。
滅蚊
在高度流行區(qū)或疫點(diǎn)，用DDT(2g/m2)滯留噴灑住屋和牲畜棚，在普遍使用蚊帳的地區(qū)，用溴氰菊酯（10－20mg/m2）或二氯苯醚菊酯（200－300 mg/m2）浸泡蚊帳。
防蚊
使用蚊帳、點(diǎn)燃蚊香，或用電熱蚊香、液體蚊香、電驅(qū)蚊器等驅(qū)蚊，或住戶裝紗窗、紗門。
綜合防治
包括環(huán)境治理：結(jié)合農(nóng)田水利，和農(nóng)村建設(shè)，除了必要的蓄水須加深外，消除其它小積水，使環(huán)境不利于蚊媒孳生；化學(xué)防制：除上述化學(xué)滅蚊外，有機(jī)磷殺蟲劑對(duì)外棲性，外食性媒介，作野外噴灑頗有成效；生物防制：放養(yǎng)食蚊（幼蟲）魚類，如柳條魚，或稻田養(yǎng)魚。微生物如蘇云金桿菌對(duì)中華按蚊有毒殺作用。寄生于蚊體內(nèi)的線蟲，如旌德羅索蟲是中華按蚊的專性寄生蟲，有一定的防制作用。轉(zhuǎn)基因技術(shù)應(yīng)用于蚊媒防制，有可能改變蚊媒吸人血的習(xí)性。
瘧疾疫苗預(yù)防
70年代惡性瘧原蟲體外連續(xù)培養(yǎng)成功，80年代單克隆抗體制備和DNA重組技術(shù)有長(zhǎng)足的發(fā)展，為研制瘧疾疫苗提供了條件。國(guó)外開展較早，國(guó)內(nèi)近年也開展有關(guān)研究。目前瘧疾疫苗主要從三個(gè)方面研究，即子孢子疫苗（sporozoite vaccine），裂殖子疫苗(merozoite vaccine)，配子疫苗(gamete vaccine)。如果疫苗研制成功，它的應(yīng)用將會(huì)成為預(yù)防瘧疾的有效手段之一。
