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一、肺吸蟲生活史

（一）衛(wèi)氏并殖吸蟲

需經(jīng)3個(gè)宿主的替換才能完成發(fā)育。第一中間宿主是川卷螺類，第二中間宿主是淡水蟹類（如華溪蟹）和蝲蛄。終末宿主有人和家畜或野生的貓、犬科動(dòng)物。成蟲通常寄生在人或動(dòng)物的肺臟蟲囊內(nèi)。蟲囊一般開口于支氣管，成熟的蟲體不斷產(chǎn)出蟲卵，囊內(nèi)的蟲卵和內(nèi)容物常因咳嗽隨痰液一起咳出，如痰液被咽下則蟲卵隨糞便排出。蟲卵在水中，如水溫在25~30℃，約經(jīng)15~20天發(fā)育孵出毛蚴。毛蚴遇第一中間宿主淡水川卷螺，即侵入螺體，經(jīng)過(guò)胞蚴、母雷蚴、子雷蚴的發(fā)育和無(wú)性增殖階段，歷時(shí)約3個(gè)月發(fā)育為尾蚴，并開始從螺體內(nèi)逸出。尾蚴在水中侵入第二中間宿主——淡水溪蟹或蝲蛄，尾蚴進(jìn)入蟹體或蝲蛄后，可在其胸肌、足肌、肝臟和鰓葉等部位形成囊蚴，人如生吃或吃了未煮熟透的溪蟹或蝲蛄，囊蚴經(jīng)胃到十二指腸，在膽汁和胰蛋白酶作用下，囊蚴內(nèi)幼蟲逸出，穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔，在腹腔各臟器間游走，約經(jīng)2周后穿過(guò)膈肌到達(dá)胸腔侵入肺臟，移行至小支氣管附近，逐步形成蟲囊并在囊內(nèi)發(fā)育為成蟲。從囊蚴經(jīng)口感染至成蟲產(chǎn)卵，約需2~3個(gè)月。

（二）斯氏貍殖吸蟲

生活史與衛(wèi)氏并殖吸蟲相似。第一中間宿主為擬釘螺，第二中間宿主為多種溪蟹。成蟲主要寄生于果子貍、犬、貓、豹貓等哺乳動(dòng)物，大多數(shù)以童蟲階段寄生于人體，偶見成蟲寄生人肺臟。

二、流行概況

（一）分布

肺吸蟲病在我國(guó)流行范圍十分廣泛，在24個(gè)省、市、區(qū)的農(nóng)村有病例報(bào)告。但近年來(lái)，隨著改革開放和搞活經(jīng)濟(jì)發(fā)展，溪蟹長(zhǎng)途販運(yùn)進(jìn)入城區(qū)市場(chǎng)，城市居民中不斷有肺吸蟲病例的出現(xiàn)，有的甚至呈集體暴發(fā)性的急性肺吸蟲病。

（二）傳染源

凡是能夠排出肺吸蟲蟲卵的人及肉食哺乳類動(dòng)物，均為傳染源。在自然界還存在著大量的轉(zhuǎn)續(xù)宿主（鼠類），這一類宿主吞食了含有肺吸蟲囊蚴的溪蟹后，幼蟲在肌肉內(nèi)長(zhǎng)期停留不發(fā)育，這些動(dòng)物一旦被終末宿主吞食，其體內(nèi)的滯育童蟲可繼續(xù)發(fā)育為成蟲。因此，這些動(dòng)物常被野貓等所獵食，不斷重復(fù)感染以至保蟲宿主體內(nèi)蟲數(shù)越來(lái)越多，成為重要傳染源。

（三）傳播途徑

人群對(duì)肺吸蟲病普遍易感，主要因生吃或半生吃含有肺吸蟲囊蚴的第二中間宿主淡水蟹類、蝲蛄所致。豬、野豬、兔、雞、棘腹蛙、鼠、鳥等多種動(dòng)物可作為肺吸蟲的轉(zhuǎn)續(xù)宿主，如生吃或半生吃這些轉(zhuǎn)續(xù)宿主的肉，也可能被感染。中間宿主死后，囊蚴掉入水中，生飲含有肺吸蟲囊蚴的溪水也有可能感染。我國(guó)地域遼闊，吃蟹和蝲蛄的方法各地不一。東北地區(qū)吃腌蝲蛄，多以生、烤、炒煮或磨制蝲蛄豆腐及蝲蛄醬等；浙江等地，則有生吃醉蟹習(xí)慣；福建閩北山區(qū)流傳吃生蟹可滋陰降火，能治關(guān)節(jié)炎和流鼻血等說(shuō)法；廣西部分地區(qū)居民常將捕到溪蟹敲碎與咸菜相拌后下飯。以上吃法都有可能感染肺吸蟲病。

三、臨床表現(xiàn)

（一）急性肺吸蟲病

衛(wèi)氏并殖吸蟲引起的急性肺吸蟲病臨床特點(diǎn)為潛伏期短，發(fā)病急，全身癥狀較明顯。常見癥狀有食欲不振、腹痛、腹瀉、發(fā)熱（低熱多見，部分病例可見弛張熱伴畏寒）、乏力、盜汗、皮疹（可反復(fù)出現(xiàn)蕁麻疹）等，繼而出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、咳嗽等癥狀。一般腹部癥狀常在感染后2~10日出現(xiàn)，常同時(shí)伴有全身癥狀，呼吸道癥狀在感染后10~30日出現(xiàn)。

（二）慢性肺吸蟲病

肺吸蟲病除少數(shù)病例表現(xiàn)為急性肺吸蟲病外，多數(shù)表現(xiàn)為慢性過(guò)程。其臨床表現(xiàn)因蟲種不同分為兩大類型，即衛(wèi)氏型肺吸蟲病與斯氏型肺吸蟲病。衛(wèi)氏型肺吸蟲病是由衛(wèi)氏肺吸蟲引起，肺臟為其成蟲主要寄生部位，因此主要表現(xiàn)的癥狀是咳嗽、咳血、胸痛等，如侵犯腦脊髓、肝臟和皮下等時(shí)，也可出現(xiàn)肺外癥狀；而斯氏型肺吸蟲病是由斯氏肺吸蟲引起，以“幼蟲移行癥”為主要臨床表現(xiàn)，引起游走性皮下結(jié)節(jié)，如侵犯肝臟、心包、眼、腦脊髓等時(shí)，也可引起肺外癥狀。

1．胸肺型

（1）衛(wèi)氏型肺吸蟲病：此癥主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咳血等癥狀。胸膜往往同時(shí)受累，故?？梢鹦啬ふ尺B或增厚，但發(fā)生胸腔積液者較少。此型開始時(shí)多為干咳，以后出現(xiàn)咳痰，多為白色稠狀痰液，腥味，然后轉(zhuǎn)為典型的鐵銹色或果醬樣血痰，有時(shí)可呈爛桃樣痰液，患者以晨起時(shí)咳較劇烈，痰量多少不等。在此類特征性血痰中常可找到衛(wèi)氏肺吸蟲卵及夏科-雷登結(jié)晶與嗜酸性粒細(xì)胞。

（2）斯氏貍殖肺吸蟲病胸肺型：咳嗽、痰中帶血絲，痰中不易找到蟲卵。胸腔積液較多見，且量也較多，胸水中可見大量嗜酸性細(xì)胞。有少數(shù)報(bào)告斯氏貍殖吸蟲可進(jìn)入肺臟并發(fā)育產(chǎn)卵，所引起的胸、肺癥狀和體征與衛(wèi)氏并殖吸蟲引起的基本相似。

2．腦脊髓型  以衛(wèi)氏型肺吸蟲病患者多見，尤以兒童受染較多。主要侵犯大腦，間有侵犯脊髓。腦型主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，大腦皮層刺激、腦組織破壞及腦膜炎的癥狀體征。

1) 顱內(nèi)壓增高癥：表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、視力減退等。

2) 大腦皮層刺激癥：表現(xiàn)為癲癇、頭痛、視幻覺、肢體感覺異常等。

3) 腦組織破壞：可出現(xiàn)肢體癱瘓、感覺缺失、失語(yǔ)、偏盲、共濟(jì)失調(diào)等。

4) 腦膜腦炎：表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征。腦脊液呈炎性變化，嗜酸性粒細(xì)胞大量增加。

5) 蛛網(wǎng)膜下腔出血：以斯氏型為多見，衛(wèi)氏型有時(shí)也可見到。表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。體檢頸僵直，腦膜刺激征陽(yáng)性。腦脊液呈血性，嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高。

6) 脊髓型：此型較腦型少見，少數(shù)病例可兼有腦部癥狀。脊髓受損部位大都在第十胸椎上下，患者一般先出現(xiàn)知覺異常，如下肢麻木、刺激感等。

3．皮膚型  為斯氏型肺吸蟲病最常見的臨床類型，其發(fā)生率可達(dá)50%~80%，少數(shù)衛(wèi)氏型肺吸蟲病亦可出現(xiàn)此類型臨床癥狀。主要表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)和包塊，以游走性為特征。皮下包塊出現(xiàn)的部位以腹部較多見，胸部、腰背部、大腿、下肢有時(shí)亦可見到。包塊形狀呈圓形、橢圓形或長(zhǎng)條形，大小一般在1~3cm左右。包塊表面皮膚正常，腫塊觸之可動(dòng)，單個(gè)散發(fā)多見，偶見多個(gè)成串。包塊消退后可殘留纖維組織，新舊包塊間有時(shí)可觸及條索狀纖維塊。皮下包塊活檢，可查見童蟲或呈蟲體移行引起隧道樣變化。

4．腹、肝型  衛(wèi)氏型與斯氏型肺吸蟲病均可見到腹、肝型，大多發(fā)生在感染早期。主要表現(xiàn)為腹痛、且腹痛部位不固定，多為隱痛，還可見大便帶血和腹瀉，有時(shí)可引起腹部器官?gòu)V泛炎癥、粘連，甚至引致腹膜炎癥。肺吸蟲侵犯肝臟，可在肝臟內(nèi)形成嗜酸性膿腫，也可因蟲體移行破壞血管引起肝組織出血性病變。患者除腹部癥狀外，常伴有乏力、納差、發(fā)熱等。

5．亞臨床型  沒有明顯臨床癥狀體征，皮試及血清免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，嗜酸性粒細(xì)胞增高，無(wú)明顯臟器損害。這類患者可能為輕度感染者，也可能是感染早期或蟲體已消失的感染者。

四、診斷

肺吸蟲病的診斷包括病原學(xué)檢查、血液檢驗(yàn)、體液檢驗(yàn)以及免疫學(xué)檢測(cè)等。

（一）病原學(xué)檢查

病原學(xué)檢查包括從病人痰液、糞便、活組織或體液中檢出蟲卵、童蟲或成蟲。

1．痰液檢查  可用于診斷衛(wèi)氏型肺吸蟲病。

1) 直接涂片法：收集病人早晨咳出的痰液，取帶血或膿性黏稠部分直接涂片于載玻片上，使成直徑1~2cm，厚度適宜的痰膜，然后置顯微鏡下檢查蟲卵。此法簡(jiǎn)單易行，但一般檢出率偏低。

2) 消化濃集法：收集病人痰液，以10%氫氧化鈉或10%氫氧化鉀溶液消化，經(jīng)離心沉淀后鏡檢蟲卵。

2．糞便檢查  由于衛(wèi)氏型肺吸蟲病患者常將痰液咽下，蟲卵進(jìn)入腸腔而隨糞便排出，故在糞便中也可查到蟲卵。用改良加藤厚涂片法或糞便過(guò)篩水洗沉淀法等常規(guī)糞檢方法均可檢查蟲卵。

3．活組織檢查  肺吸蟲病患者的皮下包塊可用外科手術(shù)切開進(jìn)行活組織檢查，如果是48小時(shí)內(nèi)新近出現(xiàn)的結(jié)節(jié)或包塊?？刹榈酵x。即使未見童蟲，只要病史符合且有典型的壞死窟穴蟲道，而且又能查到夏科-雷登結(jié)晶和大量的嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)，其病理診斷也能成立。

（二）血液檢查

肺吸蟲病人都有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞增多，往往同時(shí)伴有白細(xì)胞總數(shù)增高，肺外型病人增高更為明顯，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)（4.0~5.0）×10⁹/L或更高，甚至出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞類白血病反應(yīng)。血片分類計(jì)數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞所占比例一般為10%~50%，少數(shù)病人雖然嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)不高，但絕對(duì)值仍增高。因此，血檢嗜酸性粒細(xì)胞是否增高，為診斷肺吸蟲病提供參考指標(biāo)，具有重要臨床意義。

（三）體液檢查

主要包括胸腔積液、腹水、心包液及腦脊液等檢驗(yàn)。

肺吸蟲病患者常伴有胸腔積液，鏡檢時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和夏科-雷登結(jié)晶，有時(shí)還可找到肺吸蟲卵。肺吸蟲侵犯肝臟，可引起腹水，侵犯心包時(shí)可引起心包積液，在腹水與心包積液中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。肺吸蟲侵犯顱腦腔，可引起腦脊液中細(xì)胞數(shù)與蛋白增高，最重要的特征是嗜酸性粒細(xì)胞快速增高。

（四）X線及CT檢查

適用于胸肺型及腦脊髓患者診斷。

（五）免疫學(xué)檢驗(yàn)

由于肺吸蟲不同病原種類寄生人體的適應(yīng)性不同和發(fā)育程度各異而致寄生部位多變，采用病原診斷往往達(dá)不到目的，因此，免疫學(xué)檢查對(duì)肺吸蟲病輔助診斷成為不可少的手段。

1．皮內(nèi)試驗(yàn)  皮內(nèi)注射操作按常規(guī)，注射抗原液0.1ml，注射后丘疹直徑約0.5cm，15~20分鐘觀察丘疹增大和有無(wú)紅暈及偽足。測(cè)量大小可取平均直徑：（長(zhǎng)徑＋寬徑）÷2，結(jié)果判斷方法，見表3。皮內(nèi)試驗(yàn)方法常用于現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查，操作簡(jiǎn)便易行，有一定特異性與敏感性（表3）。

表3  肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果判斷

2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)  此法已廣泛應(yīng)用于肺吸蟲病實(shí)驗(yàn)室診斷，測(cè)定肺吸蟲病患者的抗體，陽(yáng)性符合率90%~100%，特別對(duì)于肺吸蟲循環(huán)抗原檢測(cè)效果良好，陽(yáng)性率達(dá)98%以上，具有考核療效和診斷現(xiàn)癥病人意義。

3．后尾蚴膜反應(yīng)  此反應(yīng)的原理與用于血吸蟲病診斷的尾蚴膜反應(yīng)相似。方法是將溪蟹分離的新鮮囊蚴，置膽汁或膽酸鹽液脫囊，37℃、24h，獲后尾蚴備用?；詈笪豺逝c被檢血清直接反應(yīng)，血清中的特異性抗體與后尾蚴體直接接觸所形成的沉淀膜狀物是后尾蚴膜陽(yáng)性反應(yīng)。此法敏感性和特異性較高，具有肺吸蟲感染的早期診斷價(jià)值。

（六）臨床綜合診斷

未檢獲病原體，可參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)作綜合判斷：

1．有生吃或半生吃溪蟹或蝲蛄史；

2．肺吸蟲抗原皮試陽(yáng)性者；

3．血中嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高或X線檢查中下肺葉有明顯病變；

4．肺吸蟲病血清學(xué)診斷方法陽(yáng)性者；

5．目前有肺吸蟲病臨床表現(xiàn)者。

具備前三項(xiàng)可視為高度可疑，具備前四項(xiàng)者可診斷為肺吸蟲感染，五者皆備者可診斷為肺吸蟲病患者。

（七）鑒別診斷

由于肺吸蟲是在人體移行過(guò)程中逐漸發(fā)育成童蟲，除侵犯肺部外，?？梢鸲嘞到y(tǒng)臟器損害，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。同時(shí)，不同種的肺吸蟲對(duì)人體致病性和損害部位又存在明顯差別，可出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，再加上臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，故不僅誤診率高，而且誤診范圍也很廣泛，涉及到多學(xué)科，多系統(tǒng)疾病。現(xiàn)將需要鑒別的常見疾病辨析如下。

1．與肺炎、支氣管炎的鑒別  肺吸蟲童蟲移行于胸腔后臨床表現(xiàn)多以咳嗽、咳痰為主要癥狀而就診?；颊咝仄姺渭y理增多，故易與慢性支氣管炎相混淆，但后者?？陕劯尚粤_音，抗感染治療有效。而本病則對(duì)抗感染治療無(wú)效，痰檢可見肺吸蟲卵或夏科-雷登結(jié)晶體以及嗜酸性粒細(xì)胞。有些病例胸片呈絮狀或大片狀浸潤(rùn)，酷似支氣管炎及大葉性肺炎。但肺吸蟲病一般全身中毒癥狀輕，無(wú)氣促征象，可幫助鑒別。

2．與肺結(jié)核的鑒別  肺吸蟲病患者多半是兒童，感染后發(fā)病緩慢，一般全身癥狀輕微，常以食欲不振、低熱、消瘦、乏力、晚間盜汗為主，故易誤診為結(jié)核感染。如伴有咯血、血沉增快、X線胸部發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性病灶或肺門淋巴結(jié)腫大等，更容易首先考慮到肺結(jié)核。但肺結(jié)核全身中毒癥狀較明顯，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線檢查肺結(jié)核病灶密度深，有時(shí)有空洞而無(wú)空泡，肺吸蟲囊腫病灶密度淺，囊腫內(nèi)有多數(shù)空泡，但無(wú)空洞。再結(jié)合痰檢（是否有蟲卵或夏科-雷登晶體以及嗜酸性粒細(xì)胞）與肺吸蟲病免疫學(xué)檢查，一般不難得出正確診斷。

3．與結(jié)核性胸膜炎的鑒別  肺吸蟲幼蟲穿過(guò)橫膈進(jìn)入胸腔常引起胸膜病變，可并發(fā)胸腔積液。由于結(jié)核性胸膜炎常有滲出積液，故本類型肺吸蟲病很可能作出結(jié)核性胸膜炎的診斷。結(jié)核性胸膜炎往往同時(shí)有肺結(jié)核病灶，胸腔積液中以淋巴細(xì)胞占多數(shù)，除急性期有中性粒細(xì)胞增多外，一般血象白細(xì)胞總數(shù)正?；蜉p度增加。如能在胸腔積液查見嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高，同時(shí)可見夏科-雷登結(jié)晶，結(jié)合肺吸蟲流行病學(xué)資料，肺吸蟲性胸膜炎診斷不難確定。

4．與肺膿腫、肺囊腫的鑒別  蟲體在肺臟形成囊腔并與支氣管相通時(shí)，間歇性地咳出血痰，輕者痰中帶血絲，嚴(yán)重者咯爛桃樣或鐵銹色痰，胸片顯示空泡狀透明區(qū)，或大小不一的囊狀影，易被診為肺膿腫和肺囊腫。肺膿腫患者膿血痰或膿痰較多，有臭味，痰液中可查到致病菌。肺吸蟲病患者痰中含夏科-雷登結(jié)晶和嗜酸性粒細(xì)胞，有時(shí)可查見蟲卵等，因此可與肺膿腫、肺囊腫鑒別。

5．與病毒性肝炎、肝膿腫的鑒別  童蟲侵入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，引起肝組織的出血、壞死，如蟲體停留一處較久，可由纖維組織包囊單個(gè)或多個(gè)囊腫，X線、B超、CT均可顯示肝內(nèi)液性暗區(qū)。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、肝臟腫大，同時(shí)伴有乏力及食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，常被臨床醫(yī)生首先考慮病毒性肝炎或細(xì)菌性肝膿腫。通常細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病急，且高熱、寒戰(zhàn)、衰弱等全身中毒癥狀嚴(yán)重。而肺吸蟲病肝區(qū)壓痛多不顯著，ALT大多數(shù)正常，肝功能損害以γ球蛋白增高為顯著，外周血液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高，并經(jīng)抗肺吸蟲病治療后癥狀、體征及肝功能均迅速顯著改善，即可確定診斷。

6．與腦膜炎、腦腫瘤及原發(fā)性癲癇的鑒別  肺吸蟲移行侵入腦內(nèi)、包括腦膜、脊髓膜、腦實(shí)質(zhì)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成腦型肺吸蟲病，早期以組織破壞出血及滲出性炎癥反應(yīng)為主，然后有纖維組織包囊的膿腫樣病灶形成。臨床多表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸強(qiáng)直及顱內(nèi)高壓癥狀與局限性神經(jīng)體征，難與腦膜炎、腦腫瘤準(zhǔn)確區(qū)分。腦型肺吸蟲病可因蟲體游走移行或囊腫破裂，臨床癥狀與體征可時(shí)輕時(shí)重，變化頗大；但腦脊液的改變與病情的消長(zhǎng)往往一致。而腦腫瘤多數(shù)無(wú)發(fā)熱病史，腦脊液蛋白增高而細(xì)胞數(shù)則正常，CT顯示腫瘤高密度陰影。如中樞神經(jīng)影像學(xué)檢查有顱內(nèi)鈣化等異常病變時(shí)，應(yīng)考慮由肺吸蟲病引起的繼發(fā)性癲癇的可能，應(yīng)進(jìn)行血、腦脊液、嗜酸性粒細(xì)胞的檢查和肺吸蟲血清學(xué)免疫試驗(yàn)，當(dāng)可明確診斷。

五、治療

肺吸蟲病治療藥物有硫酸二氯酚（別?。?、吡喹酮、阿苯達(dá)唑（丙硫咪唑）、三氯苯達(dá)唑。吡喹酮是治療肺吸蟲病首選藥物，療效高，不良反應(yīng)較輕。根據(jù)國(guó)內(nèi)多年治療肺吸蟲病的臨床經(jīng)驗(yàn)，吡喹酮的常用劑量和療程推薦以下3種方案：

1．25mg/kg體重，每天3次，2天為1個(gè)療程，總劑量為150mg/kg體重。

2．30mg/kg體重，每天2次，3天為1個(gè)療程，總劑量為180mg/kg體重。

3．25mg/kg體重，每天3次，3天為1個(gè)療程，總劑量為225mg/kg體重。

六、預(yù)防

預(yù)防肺吸蟲病和肺吸蟲感染的關(guān)鍵措施主要是加強(qiáng)宣傳教育，杜絕病從口入，防止食入生或半生的溪蟹、蝲蛄以及野生動(dòng)物的肉類，尤其要加強(qiáng)對(duì)學(xué)齡兒童大力開展以健康教育為主的預(yù)防措施，使他們改變捕捉溪蟹同時(shí)生食的行為。在貫徹食品衛(wèi)生法的同時(shí)，要提倡不吃生蟹（蝲蛄）、醉蟹、腌蟹，餐桌上的溪蟹必須煮熟煮透。